中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

广东省深圳市人民政府


深圳市人民政府关于印发《深圳市原村民非商品住宅建设暂行办法》的通知
（2006年6月19日）

深府〔2006〕105号

　　《深圳市原村民非商品住宅建设暂行办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

深圳市原村民非商品住宅建设暂行办法

　　 为进一步加强我市原村民居住用地上非商品住宅建设管理，规范原村民非商品住宅建设行为和办事程序，建立全市查处违法建筑堵疏结合的长效工作机制，根据国家有关法律、法规，结合《深圳市宝安龙岗两区城市化土地管理办法》有关规定，制定本暂行办法。
　　 一、本市原村民在批准的居住用地上建设非商品住宅的活动，适用本暂行办法。
　　 以上批准的居住用地是指已批准原农村宅基地和非农建设用地。
　　 二、下列情形之一的，不予办理报建手续：
　　 （一）不符合城市规划的。
　　 （二）原村民所在集体经济组织已集中统建的。
　　 （三）原村民未申报的自建住宅中属一户多栋的多栋部分，或一户多处宅基地的多处部分。
　　 （四）已列入城中村（旧村）改造计划范围内的。
　　 （五）因城市规划需要，需整体搬迁、异地安置的城中村（旧村）范围内的。
　　 （六）原农村宅基地被转让的。
　　 （七）非农建设用地范围之外的。
　　 三、建设原则
　　 （一）依法申报，依法管理。
　　 （二）必须符合城市规划及土地利用总体规划要求。
　　 （三）加强消防规划和消防基础设施建设，努力改善原村民住宅建设区域消防安全条件。
　　 （四）与城市化转地工作、城中村改造工作相结合。
　　 （五）已划定原农村宅基地或者在城市化过程中确定非农建设用地标准但至今尚未建设住宅的原村民，由各区政府负责组织集中建设公寓式多层建筑，解决尚未建设住宅的原村民居住问题；建成区零星地块内已划给原村民的宅基地，尊重历史事实，允许新建与周边协调统一的住宅。有关建设程序按照本暂行办法办理。
　　 2004年10月28日后停工待处理的原村民住宅，由所在区政府按照是否符合原农村宅基地或者非农建设用地标准和每户不超过480平方米建筑面积的容积率标准，甄别办理。
　　 （六）2层以上（含2层）的建筑施工图必须由有相应设计资质的建筑设计单位进行设计，或采用经批准的设计图和施工图。各区政府应当在建筑设计方面提供专业技术服务。
　　 （七）建筑施工必须由有相应资质的建筑施工企业承担。
　　 （八）规划主管部门应当对新建建筑的外形、层次高度、消防间距、色彩、外墙材质等作出统一、明确的规定，以保证原村民新建住宅的整齐。街道办事处按规定对住宅建设实行全程监督。
　　 （九）堵疏结合，严格控制违法建筑增量，依法处理违法建筑存量。
　　 四、建设标准与人口资格标准
　　 （一）原村民居住用地的基底面积不超过100平方米，住宅建筑面积不得超过480平方米；符合原农村宅基地或者非农建设用地标准的停止施工的建筑物，建筑面积超过480平方米的必须按现有高度封顶，不得加建；已建建筑面积超过480平方米的，按照有关法律、法规规定予以罚款、没收或者限期拆除。
　　 （二）原村民是指公安机关登记在册（特区内截止1993年1月1日、特区外截止2003年10月29日）并参加本村劳动分红的农村集体经济组织成员；按照每户原村民划定原农村宅基地或者非农建设用地标准中的一户，是指原村民的户籍单位。原村民中年满30周岁未婚的（特区内截止1993年1月1日、特区外截止2004年3月31日）可认定为一户。
　　 五、原村民建房程序
　　 （一）提出建房申请。
　　 多户原村民统建住宅的，由共建原村民（2户以上）向原农村集体经济组织的继受单位（以下简称继受单位）提出建房申请并填写《原村民建房申请书》，继受单位应在居民委员会和街道办事处公示10天征求各方意见，无异议后签署审核意见，上报街道办事处、规划主管部门和国土主管部门。
　　 在建成区零星地块内已划给原村民的宅基地上新建与周边协调统一住宅的，由继受单位收齐《原村民建房申请书》，在居民委员会和街道办事处公示10天，无异议后签署审核意见，上报街道办事处、规划主管部门和国土主管部门。
　　 （二）办理建房用地审批手续。
　　 街道办事处于10个工作日内填写《原村民建房用地审批表》，报国土主管部门、规划主管部门审查。
　　 国土主管部门按照本市原村民居住用地划定标准和有关法律、法规、政策的要求，凭规划主管部门核发的用地方案图和《建设用地规划许可证》，于10个工作日内提出审查意见，并将原村民建房用地审查情况在原村所在地公示，无异议后核发原村民建房用地批准文件。
　　 （三）办理规划建设审批手续。
　　 原村民持《原村民建房申请书》、国土主管部门核发的原村民建房用地批准文件，以及经消防主管部门和施工图审查机构审核的建筑施工图，向规划主管部门申请办理《建设工程规划许可证》。
　　 （四）办理施工手续。
　　 施工合同价30万元以下，每户建筑面积在480平方米以下的住宅，原村民持《建设工程规划许可证》、建筑施工图、施工承建合同等资料向所在地街道办事处办理申报登记手续。
　　 （五）申报开工和竣工手续。
　　 原村民在开工前应向街道办事处、规划主管部门、国土主管部门申报。街道办事处、规划主管部门、国土主管部门派员赴现场进行监督。施工现场必须设置标牌，公示合法批准的有关证件。
　　 建筑施工质量、安全由业主负责，实行备案制。施工过程中，区建设局和街道办事处应对建筑施工质量、安全和建筑外观进行监督巡查。
　　 施工结束后，应报街道办事处、消防主管部门、规划主管部门、国土主管部门、建设主管部门进行竣工验收。住宅经验收合格签署意见或依法备案后，方能投入使用。
　　 验收合格的住宅，由房地产登记管理机构根据申请，核发非商品自用性质房地产证。
　　 （六）原村民住宅建设区域市政基础设施和公共服务设施项目，由继受单位或者区政府按有关规定统一建设。分步实施的，应以保障消防基础设施和先期入住原村民必须的生活条件为前提进行配套建设。规划主管部门根据住宅建设实施情况，可要求继受单位先期实施部分配套设施。
　　 （七）建立区政府、市规划局和市查处违法建筑工作办公室（以下简称查违办）三方信息互通机制。街道办事处应于每季度末将本区域原村民住宅建设审批、开工和竣工情况报区政府备案。各区应将本区原村民住宅建设审批、开工和竣工情况按季报市查违办、市城中村改造工作办公室（以下简称城改办）和市规划局备案。
　　 2004年10月28日后停工待处理的原村民住宅，由所在区政府按照是否符合原农村宅基地或者非农建设用地标准和每户不超过480平方米建筑面积的容积率标准进行甄别，符合上述标准的予以办理复工手续；不符合标准的，依法严格查处。
　　 六、原村民非商品住宅建设的监督管理
　　 （一）原村民未办理用地审批手续或违反建房用地批准文件要求建设的，由城管综合执法部门依据有关法律、法规查处。
　　 （二）原村民未取得建设用地规划许可证、建设工程规划许可证或违反许可要求建设的建筑物，影响城市规划但尚可采取改正措施的，由城管综合执法部门责令限期改正，并按有关规定进行处罚，未按规定办理审批手续的补办审批手续；属于严重影响城市规划的，由城管综合执法部门责令停止违法建筑物施工，限期拆除或予以没收。
　　 （三）任何单位或者个人无相应资质承担原村民住宅施工或无有效施工图组织施工，由区建设局责令其停止施工，并按有关规定进行处罚。
　　 （四）各级相关管理部门应当依法管理原村民住宅建设工作，凡违法审批的，批准机关应当承担违法审批的法律责任和行政责任。凡未经批准而建成的，房地产登记管理机构不得发放房地产证，并由相关管理部门按有关法律、法规予以处罚。
　　 （五）各级管理部门及其工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依照干部管理权限，追究其行政责任。
　　 （六）街道办事处、继受单位应当加强对原村民住宅建设的巡查管理，发现违法建设行为要及时制止，制止无效的及时移送有关部门查处。
　　 （七）规划主管部门要加快编制原村民集中建设非商品住宅区域详细规划，加强原村民住宅建设规划审批的指导工作，提高规划审批工作效率。各区建设部门要加强原村民住宅建设的质量安全巡查管理，责令违规的原村民和建设施工单位采取措施，保证住宅工程质量符合国家规定的要求。
　　 （八）消防主管部门要加强对原村民住宅建设区域消防工作的指导协调，督促、指导继受单位和原村民落实责任，建立健全消防组织，制定工作措施，努力构建齐抓共管的消防安全管理机制。
　　 （九）市查违办、市城改办应当会同市有关部门及时研究解决原村民住宅建设中出现的问题，建立查处违法建筑堵疏结合的长效工作机制，改变城中村面貌，尽快完成全市查处违法建筑和城中村改造任务。
　　 七、各区可以根据本暂行办法，结合本区实际情况制定具体实施细则。
　　 八、本暂行办法自发布之日起施行。
　　本暂行办法生效之前市政府有关规定与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。