南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-08 05:55:45   浏览:8141   来源:法律资料网
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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》的通知


各有关单位、各定点医疗机构:

为加强基本医疗保险门诊特定项目管理,保障职工的基本医疗,根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗管理暂行办法》。现印发给你们,请遵照执行。

二ООО年十一月二十二日

南京市城镇职工基本医疗保险

门诊特定项目医疗管理暂行办法



第一条 参保人员患下列疾病,在定点医疗机构进行门诊治疗,符合规定的医疗费可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围。

1、恶性肿瘤的放射治疗、化学治疗;

2、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗;

3、肾移植手术后的抗排斥治疗。 第二条 基本医疗保险门诊特定项目治疗实行凭证就诊制度。参保人员所患疾病符合第一条规定,须按以下程序领取《南京市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目医疗证》(以下简称《门特医疗证》):

(一)参保人员提出申请,经三级定点医疗机构专科主任医师确诊后,由医务处审核、签章。

(二)市医疗保险结算管理中心(以下简称“医保中心”)登记后,发给《门特医疗证》。

第三条 持有《门特医疗证》的参保人员(以下简称“门特人员”)可在本人所选定的三家定点医疗机构就诊治疗。门特人员就诊治疗时,应出具《门特医疗证》,供定点医疗机构核验、记帐,并缴纳属个人自付的医疗费。

第四条 门诊特定项目统筹基金支付范围是:恶性肿瘤放化疗的放射治疗费、化疗药物费、注射费、留观床位费和常规检查费(指血常规、肝肾功能、心电图、X光摄片和B超检查费),不包括其它辅助用药(止吐药除外)和其它检查治疗费;重症尿毒症血液透析按物价部门规定的单项收费标准执行,腹膜透析治疗使用国产腹透液的费用;肾移植手术后使用的抗排斥药物费用。

第五条 列入医疗保险统筹基金支付范围的门诊特定项目医疗费(含确诊的医疗费),按一个自然年度累计计算,医疗费先由个人帐户支付,个人帐户支付或个人自付费用超过起付标准(暂定1000元)以上的部分,根据医疗机构等级由统筹基金和个人分别按下列比例分担:



门诊特定项目 统筹基金与个人分担比例



医疗费用段 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构

统筹 个人 统筹 个人 统筹 个人

起付标准至1000元 90% 10% 88% 12% 86% 14%

10001元至20000元 92% 8% 90% 10% 88% 12%

20001元以上 96% 4% 94% 6% 92% 8%



退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%,建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。 年度内统筹基金累计支付的住院医疗费和门诊特定项目医疗费的总额不得超过上年度本市职工社会平均工资的4倍(暂定4万元)。

第六条 门特人员治疗发生的统筹基金支付范围以外或非门诊特定项目的门诊医疗费以及在非本人选定的定点医疗机构就诊治疗发生的医疗费,统筹基金不予支付。

第七条 门特人员的检查、治疗和用药必须按照南京市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第八条 属统筹基金支付范围的门诊特定项目医疗费由医保中心与定点医疗机构结算,具体办法按照《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》中的有关规定执行。

第九条 门诊特定项目准入病种和支付标准如有调整,由劳动保障行政部门及时向社会公布。

第十条 本办法由劳动保障行政部门负责解释。

第十一条 本办法自发布之日起施行。


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浙江人身伤害和精神病医学鉴定暂行规定

浙江省高级人民法院 浙江省人民检察院 浙江省公安厅、


关于印发《浙江省人身伤害和精神病医学鉴定暂行规定》的通知

浙高法[2000]94号


各市、(地)、县(市、区)人民法院、人民检察院、公安局(处)、卫生局(处):

现将《浙江省人身伤害和精神病医学鉴定暂行规定》印发给你们,希遵照执行。


浙江省高级人民法院、浙江省人民检察院、浙江省公安厅、浙江省卫生厅

2000年5月31日



浙江人身伤害和精神病医学鉴定暂行规定


第一条 依照《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定,为保护公民合法权益,规范医学鉴定工作,制定本规定。

第二条 本规定所称的医学鉴定,是指依照《刑事诉讼法》第一百二十条规定,对人身伤害医学鉴定有争议需要重新进行医学鉴定和精神病的医学鉴定。

第三条 人身伤害的医学鉴定范围包括:死亡原因的医学诊断;损伤情况的医学诊断;疾病的医学诊断;伤害与疾病的关系;伤害后有无并发症、后遗症;伤害后有关生理、病理状态;其他涉及医学专门问题的诊断等。

第四条 人身伤害医学鉴定有争议是指法院、检察、公安不同系统之间在办案过程中,因同一人身伤害的有关医学鉴定或医学诊断(限第三条所指的医学鉴定范围)结论不一致,办案单位认为不能作为定案依据的。

第五条 对人身伤害医学鉴定有争议需要重新鉴定的,由办案单位委托省人民政府指定的医院(以下简称指定医院)按下列区域划分进行鉴定:

杭州市第一人民医院----杭州市

宁波李惠利医院—宁波市、舟山市

温州医学院附属第一医院—温州市

浙江省人民医院—湖州市、嘉兴市、绍兴市

浙江大学医学院附属邵逸夫医院—金华市、衢州市

浙江大学医学院附属第二医院—台州市

温州医学院附属第二医院—丽水地区

第六条 法院、检察、公安在各自办案过程中,对指定医院作出的人身伤害医学鉴定,认为仍有疑问,不能作为定案依据的,经省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅的法医部门审核同意,报省法医鉴定工作委员会办公室,委托浙江省人身伤害鉴定委员会进行医学鉴定。

第七条 浙江省人身伤害鉴定委员会由指定医院和浙江大学医学院的专家、省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅的资深法医组成,挂靠在浙江大学医学院附属第一医院,鉴定结论由该院出具。

第八条 涉及损伤程度、尸体现象、死亡性质、死亡及损伤时间推断、损伤工具推断、是否造作伤等法医学鉴定由法院、检察、公安等法医鉴定机构作出。

第九条 法院、检察、公安系统内上下级之间,对人身伤害法医学鉴定结论有争议,由办案单位按各自案件管辖权限和办案程序,进行补充鉴定或逐级鉴定。

第十条 法院、检察、公安之间对人身伤害法医学鉴定有争议,经省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅协调不能达成一致意见的,报省法医鉴定工作委员会办公室,委托浙江省人身伤害鉴定委员会进行法医学鉴定,鉴定结论由浙江省人身伤害鉴定委员会出具。

第十一条 对精神病的医学鉴定,由办案单位委托省人民政府指定医院按下列区域划分进行鉴定:

浙江省精神病医院—全省

杭州市精神病医院、杭州市公安局安康医院—杭州市

宁波市康宁医院、宁波市公安安康医院—宁波市

温州市鹿城精神病医院—温州市

湖州市精神病医院—湖州市

嘉兴市乌镇精神病医院—嘉兴市

绍兴市精神病医院—绍兴市

金华市精神病医院—金华市

衢州市精神病医院—衢州市

台州市精神病医院—台州市

舟山市精神病医院—舟山市

丽水地区精神病医院—丽水地区

第十一条 办案单位或当事人对精神病的医学鉴定结论有异议,办案单位认为需要重新鉴定的,委托浙江省精神病鉴定委员会进行鉴定。

第十二条 浙江省精神病鉴定委员会由指定医院的专家和省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅的资深法医组成,挂靠在浙江省精神病医院,鉴定结论由该院出具。

第十三条 各指定医院成立医学鉴定工作领导小组,指定一名院领导负责,有关职能科室和主要临床科室负责人参加,下设若干专业组,并制定相应的规章制度。

第十四条 指定医院的医学鉴定工作领导小组和参加鉴定的成员,必须具备良好的政治、业务素质。参加鉴定的专业人员应具有中级以上技术职称。

第十五条 医学鉴定应有法院、检察、公安等办案单位书面委托,并提交下列材料:

1. 医学鉴定委托书;

2. 被鉴定人的有关伤、病资料;

3. 有争议的各种不同鉴定结论;

4. 指定医院认为需要提供的与鉴定有关的其它材料。

第十六条 指定医院受理医学鉴定委托后,应在10个工作日内将鉴定结论出具给委托单位。特殊情况不能在规定时间内作出鉴定结论的,可以延长10个工作日,但应提前与委托单位联系并说明理由。

第十七条 指定医院结人身伤害和精神病的医学鉴定,应指派三名以上相关专业人员参加。重大、疑难复杂的鉴定和省人身伤害鉴定委员会、省精神病鉴定委员会的鉴定,由五名以上相关专业人员参加。鉴定人应在鉴定结论上签名,如果意见不一致,可以分别写出自己的意见,并按多数人的意见作出鉴定结论。鉴定结论需经鉴定工作领导小组负责人签发,并加盖医院医学鉴定专用章。

第十八条 省人身伤害鉴定委员会委员和省精神病鉴定委员会委员,如是本案的原鉴定人,不得参加委员会对该案的鉴定。

第十九条 指定医院制作《医学鉴定书》,主要内容包括:委托单位、委托理由、受理日期、被鉴定人一般情况、主要伤病史、检查情况、分析论证及鉴定结论等,并注明文号、日期。

第二十条 《医学鉴定书》一式两份,一份交付委托单位,一份由鉴定医院存档。鉴定医院应将各种鉴定材料一并交还委托单位,不得遗失。

第二十一条 任何单位和个人不得以任何形式或理由干预鉴定工作,鉴定人的人身权利受到法律保护。

第二十二条 鉴定人故意作虚假鉴定或有其他违法行为的,应当承担相应的行政责任和法律责任,不得再从事鉴定工作。鉴定人的回避和出庭作证按《刑事诉讼法》的有关规定执行。

第二十三条 鉴定费用由指定医院向委托单位收取,收费标准由省有关部门制定。

第二十四条 浙江省人身伤害鉴定委员会和浙江省精神病鉴定委员会的日常工作和省政府指定医院区域划分的调整,由浙江省法医鉴定工作委员会办公室负责。浙江省法医鉴定工作委员会办公室设在省委政法委员会执法监督处。

第二十五条 对违反本规定的医学鉴定,办案单位不得作为定案依据。

第二十六条 本规定自发布之日起执行。

警惕“委托代办邮政业务”之规定被曲解和滥用
---社会聚焦 以案说法

近期,我们不断收到一些有关劳动权益被不当侵害的法律求助电话或邮件信息,其中山东省东营市垦利县王某、陈某、李某、盖某等人反映该县邮政局侵害其合法劳动权益案件最为典型。该案件涉及《劳动法》和《邮政法》等不同领域的法律、法规或政策之规定,尤其是涉及“委托代办邮政业务”和“劳动法律关系确立”两方面的法律问题最令人关注。下面我们试图从法律分析角度对此类问题做些阐述,以期引起广大公众和社会同仁们的关注。

案情简介

自1985年始,王某、陈某、李某、盖某等人先后以“农民工”或“临时合同工”身份进入山东省东营市垦利县邮电局工作,目前这些人的工作年限都在10年以上,有的甚至超过20年。在工作期间,他们都表现非常出色,有的连续多年获得市县级邮电系统“先进生产者”、“技术能手”、“优秀工作者”等荣誉称号,有的还被任命为“投发中心主任”、“支局局长”等职位。自1998年9月份,依据国家邮电系统改革方案,垦利县邮政和电信业务分离,他们根据原先所从事的业务或工种被分划到邮政或电信不同的单位。期间,他们依然同以前一样须接受单位的工作考核、职务任免、奖惩等管理和工作安排,他们同单位其他员工一样拥有员工工作卡、工作服,从单位按月领取报酬(但报酬差别较大)。2004年3月份,因他们其中一位同事与单位发生劳动争议,他们才知道他们各自曾在1997年签字过的委托代办邮电协议书不是劳动合同,单位现不承认与他们之间存在劳动法律关系。于是,他们认为自己的合法劳动权益遭到侵害,决心通过仲裁或诉讼途径,运用法律来维护他们的权益。

但该案劳动争议仲裁和法院判决的结果是:1、确认王某、陈某、李某、盖某等在1997年12月份以前与单位存在事实劳动关系,但其所主张劳动权益因过仲裁或诉讼时效而不予保护;2、确认王某、陈某、李某、盖某等在1997年12月份以后因与单位签署过委托代办协议,其工作性质属于为单位提供劳务,双方不存在劳动法律关系。

当地劳动争议仲裁和法院确认该“委托代办”协议不属于劳动合同的法律依据是1986年12月份公布实施的《中华人民共和国邮政法》第八条第二款规定,即“邮政企业根据需要可以委托其他单位或个人代办邮政企业专营的业务。代办人员办理邮政业务时,适用本法关于邮政工作人员的规定”。原邮电部1990年11月12日公布实施的《中华人民共和国邮政法实施细则》第五条也规定“邮政企业委托其他单位或个人代办邮政业务时,应当协商一致,并签订代办合同”。

法律评析

本案件看似简单,但因涉及社会制度、国家法律法规变革及社会利益重新分配等方面问题,实则异常复杂。双方在此案中似乎都能找到国家法律依据或支持,那么,到底孰是孰非?下面我们就此中的法律问题略做一下评析。

首先,我们必须承认,劳动权是关乎公民基本生活或生存的权益,是宪法赋予公民的一项基本权利。公民合法的劳动权益应受包括《劳动法》在内的各项法律制度保护,其他各项法律法规如与保护公民基本劳动权利的法律法规冲突,有关部门应当及时对其作出修改或废止。1995年国家公布施行《劳动法》,要求企事业单位逐步推行全员劳动合同制,邮电企业也不能例外,而且大多邮政企业也已经推行了全员劳动合同制(见1995年3月9日原邮电部颁布的《邮电企业全面实行劳动合同制暂行办法》)。显然,从法律所体现或保障的价值取向上看,劳动法与邮政法相较,劳动法应位于更高的法律位阶;从颁布时间不同的法律规定相冲突角度讲,颁布在后的法律效力应当强于颁布在先的法律效力。也就是说,本案《邮政法》关于委托代办邮政业务的规定,不能被随意曲解,更不能被赋予高于《劳动法》的法律效力,被个别邮政企业当作继续利用廉价农民工或临时工从事邮政业务,用作“甩包袱”、规避其与员工之间劳动法律关系的一种手段。

其次,“契约自由”的合同法基本原则应当得到遵守,但亦不能被任意滥用,还应当受“意思自治”的合同法基本原则制约。即任何人、任何单位都不得利用“契约自由”之原则通过欺诈或胁迫等手段与另一方订立非其自愿、非符合其意思本意之类的合同或协议,从而达到损害另一方合法权益、为自己谋取利益的行为。具体到本案而言,邮政企业在依法同委托代办人员订立委托代办邮政业务协议时,必须征求代办人员的同意,必须告之代办人员并在协议中明确约定委托代办协议不属于劳动合同;并且对符合应该订立劳动合同而不符合与其订立委托代办协议条件的原企业内部员工,不应当同其订立该类委托代办性质的协议。否则,邮政企业便有欺诈或胁迫之嫌,这样订立的协议自然不应当具有法律效力,当不受国家法律保护。

再次,从《邮政法》关于“委托代办邮政业务”规定的立法本意讲,委托代办邮政业务是为了发展邮政业务的需要,而不是任何邮政业务都可需要代办的硬性规定或用于企业甩包袱等其他目的之需要。“委托代办邮政业务”应当具有以下法律特征:1、委托方和受托方订立委托代办的书面协议,以明确双方权利义务法律关系。2、代办业务或事项应当是具体的、明确的,而且是企业员工无法完成或没有必要由企业员工专门负责完成的事项,如邮政企业委托偏远地区某企业向其员工送信、征订报刊等。3、代办方应当是邮政企业外单位或个人,如某厂矿企业或某村民,同时代办业务不属于代办方的经营业务范围或专门工作职责事项。4、代办方如是个人,其工作地点不能与邮政企业内部员工设在一处,即其不受邮政企业领导管理和企业各项劳动规章制度的约束,其获取的酬金(代办费)数额必须在委托代办协议中明确约定等。只有同时符合上述要件,委、代双方才可构成“委托代办邮政业务”的法律关系。

最后,判断或认定双方形成的具体合同的法律关系性质,应依据合同的具体内容和实际履行状况来判定,而不能仅凭各方订立的合同或协议的名称来认定。本案王某、陈某、李某、盖某等人虽同单位订立过委托代办邮政业务的协议,但从协议的实际内容和各方实际义务履行情况来看,明显不符合委托代办邮政业务的条件、法律性质或特征。因为:1、代办方所从事的劳动是邮政企业业务的重要组成部分。2、代办方接受邮政企业各项考勤、工作技能考核、职务任免、奖惩管理和工作安排等各项劳动用工制度的约束。3、从形式上,代办人员和邮政企业正式员工所从事的工作完全一样,并且一样拥有员工上岗证、工作卡、工作服,从单位领取报酬(但报酬差别较大)等。即本案中,代办人员所从事邮政业务的工作性质与形成事实劳动法律关系完全竞合。依据《劳动和社会保障部(2005)12号》内容,本案代办人员和邮政企业之间显然符合形成劳动法律关系的情形,即通过“委托代办邮政业务的协议书”本身不能确认双方之间就是提供劳务的委托代办法律关系,从而否认双方之间形成的事实劳动法律关系。

透过以上对案件所涉及的重要法律问题的分析,我们应不难意识到:《邮政法》关于“委托代办邮政业务”的规定在现实中存在被个别邮政企业曲解或滥用的可能性,而正确理解和应用法律对维护公民合法劳动权益是何等的重要!本文在此提醒有关从事邮政代办业务的工作人员注意:在同邮政企业订立委托代办协议时,要谨防你的正当合法劳动权益遭到侵害。本文在此呼吁有关立法部门和社会同仁深刻分析《邮政法》此“委托代办邮政业务”规定的适用对象或范围是否明确、目前是否有继续存在的必要性、合理性和正当性等问题。同时,我们更期待着立法机关及早考虑对此类涉及公民基本权利、极易被曲解或滥用、从而不利于社会和谐安定的法律规定进行修改或废止!(作者系北京市优仕联律师事务所律师)